Welkom bij huisartsenpraktijk Zuidwest
herhaalrecepten Contact
Huisartsenpraktijk Zuidwest Brahmslaan 12 2324AM Leiden - betaald parkeren!
071 - 576 54 00
Spoed 071 - 576 54 00 - toets 1

Herhaalreceptenformulier

Er zijn vier manieren om herhaalrecepten aan te vragen.

  1. Bandje inspreken: Bel  071 – 576 54 00 , toets nummer 2. Vergeet niet uw naam en geboortedatum te vermelden.
  2. Formulier invullen: zie onderstaand digitaal formulier.
  3. Doosjes inleveren: Op onze praktijk hangt naast de balie een brievenbus. Daar kunt u de lege doosjes inleveren.
  4. MijnGezondheid.net: Via de app MijnGezondheid.net kunt u herhaalmedicatie digitaal aanvragen.

Na ongeveer 2 werkdagen kunt u de medicatie ophalen bij de apotheek.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek
Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord